Janji Temu
1
Detail Janji Temu
2
Ringkasan Janji Temu
3
Permintaan Janji Temu
Detail Janji Temu
Pilih Lokasi Rumah Sakit*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Pilih Spesialisasi (Opsional)
Dokter yang Dipilih (Opsional)
Kekhawatiran / Permintaan Medis*
*Isi dengan 'N/A' yang berarti “not applicable” atau tidak berlaku
Ini adalah kolom yang harus diisi
File Lampiran
Silakan unggah rekam medis jika Anda memilikinya.
Format file: Hanya JPG/PDF.
(Ukuran file kurang dari 10mb. Jika ukuran file Anda lebih besar dari ukuran yang dialokasikan, Anda dapat memasukkan tautan unduhan di kotak pesan di atas)
Format file: Hanya JPG/PDF.
(Ukuran file kurang dari 10mb. Jika ukuran file Anda lebih besar dari ukuran yang dialokasikan, Anda dapat memasukkan tautan unduhan di kotak pesan di atas)
File Size More Than 10MB
Opsi Pertama
Tanggal*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Waktu*
09:00 AM
09:30 AM
10:00 AM
10:30 AM
11:00 AM
11:30 AM
12:00 PM
12:30 PM
01:00 PM
01:30 PM
02:00 PM
02:30 PM
03:00 PM
03:30 PM
04:00 PM
04:30 PM
Ini adalah kolom yang harus diisi
Opsi Kedua
Tanggal*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Waktu*
09:00 AM
09:30 AM
10:00 AM
10:30 AM
11:00 AM
11:30 AM
12:00 PM
12:30 PM
01:00 PM
01:30 PM
02:00 PM
02:30 PM
03:00 PM
03:30 PM
04:00 PM
04:30 PM
Ini adalah kolom yang harus diisi
*menunjukkan kolom yang wajib diisi
Detail Pasien
Nama (sesuai Paspor)*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Kewarganegaraan*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Jenis Kelamin*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Tanggal Lahir*
Ini adalah kolom yang harus diisi
No. Paspor*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Alamat Email*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Nomor Kontak (sebaiknya bisa dihubungi via WhatsApp)
Ini adalah kolom yang harus diisi
Nomor Kontak Alternatif (Opsional)
*menunjukkan kolom yang wajib diisi
Please indicate tick (✔) in boxes above.
*Harap validasi Google reCaptcha
Please Wait...